Capítulo 1: La Historia Clínica

LEY 41/2002, BÁSICA REGULADORA DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE Y DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA.

La confidencialidad y la historia clínica son dos conceptos muy ligados entre sí, que forman parte de nuestro día a día en el ejercicio de la psiquiatría. La confidencialidad es un término moderno que aparece en nuestro país en el siglo XX que amplía el concepto clásico del “secreto profesional”, ya descrito por los griegos en el “Juramento Hipocrático”. Son varias las leyes que regulan la confidencialidad y la historia clínica en nuestro país, pero todas emanan de la Declaración Universal de los Derechos Humanos (París, 1948) y de la Constitución Española de 1978.

La principal misión de la historia clínica es crear una serie de documentos que recojan toda la información médica pertinente sobre un paciente, con pruebas, diagnósticos y tratamientos, que pueda servir para dar una continuidad asistencial al propio paciente. La información que se recoge debe estar actualizada y ser legible, para que la pueda entender cualquier otro profesional que participe en la asistencia del paciente. Durante esta relación médico-paciente se desvelan muchos datos de carácter íntimo, que sólo se nos transmiten debido a esta relación peculiar. Esta información pertenece al paciente, al igual que el resto de información almacenada en la historia clínica y el médico tiene la obligación de proteger estos datos y para preservar el honor y la intimidad del paciente, mediante la confidencialidad.

A lo largo de los capítulos 1 y 2 abordaremos el estudio de la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que nos permitirá conocer mejor los derechos y obligaciones del paciente y del profesional, respecto a la información que se genera y recopila en la historia clínica. También explica cómo debemos guardar secreto profesional y como regular el flujo de información entre los diferentes profesionales que trabajan en un mismo caso, o las excepciones al secreto profesional. Existen otras leyes implicadas en estos aspectos que también es necesario conocer.

Los pacientes psiquiátricos pueden presentar ciertas particularidades, pero ello no significa que tengan menos derechos que el resto de personas. La confidencialidad y el derecho a ser poseedores de la información recogida en la historia clínica son iguales que en el resto de ciudadanos, recogiéndose en la ley el proceder en aquellos momentos en que no sea capaz de manera temporal o indefinida de tomar sus propias decisiones, para garantizar en todo momento sus derechos.

1.1.1) ¿Qué es la historia clínica?

La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro”. (BOE, Ley 41/2002, Capitulo V, Artículo 14-1)[1].

1.1.2) ¿Qué normativa rige la historia clínica en el ámbito sanitario?
  • Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica[1]. Específicamente en el Capítulo V, explicando en sus diferentes artículos qué es la historia clínica, de qué documentos está compuesta, para qué fines se realiza y puede usarse, quiénes pueden acceder a ella y cómo ha de ser custodiada.
  • Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal[2]. Esta ley tiene como objetivo garantizar y proteger los datos personales de las personas físicas y especialmente de su honor e intimidad personal y familiar. La historia clínica es un fichero de datos personales de la que es responsable el médico que la elabora y la institución que la custodia, siendo dueño de los datos el paciente y por tanto teniendo derecho al tratamiento de los mismos. La recogida y elaboración de los datos para que estos sean de calidad y exactos depende del médico.

1.1.3) ¿Cómo se deben recoger las anotaciones subjetivas en la historia clínica de un paciente?

Las anotaciones subjetivas suponen un tema de controversia por diversos motivos. Primero la falta de definición en la ley que las regula, aunque bien podríamos describirlas como las “impresiones de los profesionales sanitarios, basadas en la exclusiva percepción de aquellos, y que, en todo caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideración de un diagnóstico[3]. Este tipo de anotación suele aportar información no sólo obtenida a través de la entrevista clínica y la reflexión sobre el caso del personal sanitario, sino también incumbe a la aportada por terceras personas. Debe recogerse en la historia clínica en forma de notas que no vayan a formar parte de un informe clínico, si el deseo del autor es mantener su propia intimidad y su propiedad intelectual.

Habría para ello que diferenciar dos tipos de notas que podemos encontrar en la historia clínica:

  • Notas de progreso: equivaldría al evolutivo, son similares al resto de información de la historia clínica y aportan información objetiva a la que puede acceder el paciente.
  • Notas de proceso: serían las anotaciones subjetivas, en las que se reflejarían datos no tan objetivos relativos a los deseos y emociones del paciente, junto con las interpretaciones que hace de ellos el profesional. También puede incluirse información aportada por terceros sobre el paciente (familiares o amigos). No deberían ser accesibles a terceros, incluyendo al paciente.

El problema principal radica en que muchas de estas anotaciones subjetiva se guardan en la historia clínica informatizada y cualquiera profesional puede acceder a ellas, no existiendo en muchos casos lugares reservados de manera exclusiva para el autor de las anotaciones. Es la responsabilidad del profesional guardar esta información subjetiva en otro lugar donde no pudiera ser leída por terceros.

El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.” (BOE, Ley 41/2002, Capítulo V, Artículo 18-3).

1.1.4) ¿Es necesario mantener las anotaciones subjetivas en caso de que un fiscal/juez solicite la historia clínica completa o se pueden suprimir?

“3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínicoasistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos.

Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínicoasistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso.” (BOE, Ley 41/2002, Capítulo V, Artículo 16).

Cuando un juez solicita la historia clínica, suele solicitar una información concreta que pueda resolver las dudas relacionadas con el caso que está juzgando.  Puede necesitar saber el estado del paciente en el momento actual y su evolución si se está tramitando una incapacitación, conocer si el paciente tiene capacidad de comprender sus acciones, si se ha producido un error médico durante el tratamiento de un paciente… Para ello no es necesario aportar toda la historia clínica del paciente (compuesta por infinidad de documentos y pruebas diagnósticas), por lo que la norma habitual será redactar un informe en el que se conteste a la consulta del juez de manera concreta.

Existe una excepción en el caso de que se culpe al profesional de mala praxis, debiendo entonces aportar toda la información recogida en la historia clínica, tanto notas objetivas como subjetivas, para que se pueda valorar de manera correcta la asistencia prestada. En estos casos prevalece el derecho a defenderse del profesional que a guardar secreto profesional, pudiendo aportar información confidencial guardada en notas subjetivas.

1.1.5) ¿Cómo se deben guardar las historias clínicas en el ámbito de la práctica médica privada?

La historia clínica debe de ser archivada, custodiada y conservada siempre, independientemente de que se genere en el ámbito público o el privado. Los servicios públicos mediante la facilitación de medios de las Comunidades Autónomas adoptarán las medidas necesarias para preservarlas, creando unidades de admisión y documentación clínica para integrarlas en un único archivo sin importar el tipo de formato. La custodia será responsabilidad de la dirección del centro sanitario. Los centros privados deben aplicar la misma normativa que los públicos.

Los profesionales que trabajen de manera individual en el ámbito privado son responsables directos de la gestión y custodia de la documentación asistencial que generen. Deberán crear un fichero donde almacenar las historias clínicas, el cual debe estar certificado por la Agencia Española de Protección de Datos (AGPD en adelante). Esta certificación asegura que el fichero cumple con medidas de seguridad de nivel alto (pues son datos especialmente protegidos), y que su organización y estructuración son las adecuadas. Para conseguir la certificación, se puede ayudar el profesional de empresas autorizadas, que analizan el fichero y se ponen en contacto con la AGPD[3]. Los colegios de médicos pueden aportar información sobre empresas autorizadas que les puedan auxiliar.

Ya sea en el ámbito privado o en el público, todo profesional debe de ser cauto y vigilante con los datos que maneja en su día a día, para que no sean expuestos a terceras personas ajenas al proceso asistencial.

La regulación de la custodia de la historia clínica se hace mediante la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica[1], en el capítulo V. También es regulada por la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal[2].

1.1.6) ¿Qué hacer en el caso de que el profesional privado se jubile o fallezca?

El profesional que se jubila continúa manteniendo sus obligaciones de custodia y protección de la historia clínica de sus pacientes, teniéndola que custodiar el tiempo necesario. El profesional, o el colegio de médicos al que esté adscrito, deberán notificar al paciente la nueva situación para que este pueda actuar en consecuencia. La historia clínica es propiedad del paciente, que podrá solicitarla o que sean cedidos los datos a otro profesional que vaya a continuar su proceso terapéutico. La Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal[2] también especifica que el paciente tiene derecho al acceso, modificación, rectificación y cancelación de estos datos[4].

1.1.7) ¿Cuántos años es necesario mantener la historia de pacientes fallecidos o dados de alta a nivel privado?

La historia clínica debe de ser conservada y custodiada como mínimo durante 5 años[1] contados desde la fecha de alta de cada proceso asistencial. El periodo puede ser superior, según el tipo de proceso, ya que el paciente (o sus herederos) puede reclamar datos de su historia clínica para cederlos a otros profesionales para una segunda opinión o para hacer una reclamación por la asistencia médica recibida.

El modo de almacenar la información, bien sea soporte de papel o informático, no influye en el tiempo que debe de ser conservada la documentación clínica.

1.1.8) ¿Qué recomendaciones generales se podrían realizar a la hora de redactar y emitir informes médicos? ¿Qué tipo de informes médicos son los más usuales en la práctica asistencial?

Los informes son documentos que forman parte de la historia clínica y tienen por finalidad aportar información de manera ordenada sobre un proceso diagnóstico, asistencial o de valoración de un paciente. Los informes médicos forman parte de las funciones diarias del psiquiatra, el cual está obligado a su correcta realización y a emitirlos por petición del paciente u otro solicitante legítimo.

Como en la mayoría de datos relativos a la historia clínica, la Ley 41/2002 (Capítulo VI) es la que regula y ayuda a resolver los problemas que se nos puedan plantear durante nuestro ejercicio a la hora de hacer un informe médico y sus usos.

Para la realización de un buen informe lo primero es tener en cuenta y especificar quién solicita el informe. Lo habitual es que lo solicite el propio paciente, pero también puede ser un familiar con autorización del paciente o sin la autorización, en casos de solicitación de incapacidad. El informe también lo puede requerir un juez u otra autoridad, con una demanda justificada.

También debemos de saber la finalidad del informe, para qué lo estamos realizando o por qué lo solicitan, pues dependiendo de ello estaremos creando un tipo u otro de informe médico: informe de ingreso, informe de alta, informe de incapacidad, informe de seguimiento en consulta…

El contenido del informe además debe de responder a una o varias preguntas: por qué ingresó el paciente en el hospital, por qué se le ha dado el alta, qué capacidades o discapacidades tiene el paciente, qué diagnóstico se le ha realizado…  Todo informe deberá aportar datos del paciente, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas (Artículo 3, Ley 41/2002)[1].

Finalmente enumeraremos las principales características que debe de tenerse en cuenta para realizar un buen informe:

  • Usar información objetiva. Hay que ser cuidadoso con toda la información que se aporte, evitando dar juicios de valor personales o subjetivos, que no se sustenten en datos o pruebas objetivables.
  • Usar información verificada y actualizada. Cuando realizamos un resumen de su historial clínico debemos evitar arrastrar de otros informes datos antiguos, diagnósticos equivocados, tratamientos que ya no toma o hábitos (fumar, deporte) que ha modificado.
  • Utilizar los mínimos datos posibles, que respondan al fin del informe.
  • Evitar usar información aportada por terceros o sobre terceros.
  • La copia que se da al paciente debe de ser idéntica de la emitida. Evitaremos así crear confusión en el paciente y otros profesionales que le atiendan posteriormente, y no ocultaremos información.
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