Capítulo 3: Involuntariedad

3.1) ¿Cuál es mi marco legal para actuar en contra de la voluntariedad de un paciente?
  • Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. Artículo 763. Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico 1.
  • Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Artículo 9.2.b. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación 2.

En estos dos artículos se dictamina en que situaciones se puede actuar sin el consentimiento del paciente, bien porque se opone al tratamiento o porque no puede dar un consentimiento válido.

El artículo 763 hace referencia a las actuaciones que se hacen “en contra” de la voluntad del paciente.  Son aquellas en que es necesario el ingreso del paciente por razones médicas y sin que el paciente esté capacitado en ese momento para aceptar o rechazar la medida, por lo que es necesaria la autorización judicial.

El artículo 9.2.b, se relaciona con el anterior en la medida que permite a los facultativos realizar intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud del paciente sin el consentimiento informado de este, dado al riesgo inmediato para la integridad física o psíquica del paciente y no se puede obtener consultando ni al paciente ni a sus familiares o allegados.

NOTA:

El inciso «el internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté  en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial» del párrafo primero del artículo 763.1, ha sido declarado inconstitucional por STC 132/2010, de 2 diciembre (Sala Pleno), con el efecto establecido en el Fundamento Jurídico 3.

El inciso «la autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida» del párrafo segundo del artículo 763.1, ha sido declarado inconstitucional por STC 132/2010, de 2 diciembre (Sala Pleno), con el efecto establecido en el Fundamento Jurídico 3.

El citado artículo fue declarado inconstitucional aunque no entra a valorar el fondo de la cuestión. A esta declaración de inconstitucionalidad “no vincula el TC la declaración de nulidad, en la medida en que ello daría lugar a un vació legal no deseable, por lo que insta al legislador a que a la mayor brevedad proceda a regular la medida de internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico mediante ley orgánica”. Así pues, a pesar de haber sido declarado inconstitucional el art. 763 de la LEC, sigue vigente en la actualidad.

3.2) ¿Qué condición tiene que cumplir el paciente para poder aplicar medidas de involuntariedad?

Cuando hablamos de medidas de involuntariedad nos vamos a referir tanto al ingreso involuntario como a los tratamientos que recibirá el paciente durante el mismo.

Para plantear aplicar medidas de involuntariedad el paciente debe de padecer un trastorno psíquico grave en el momento que sea evaluado por el facultativo, por lo que podría no estar en condiciones de decidir la necesidad de un internamiento por sí mismo, tomando esta decisión el facultativo. En ese caso, se realizara un ingreso involuntario requiriendo de una autorización judicial, que será recabada a través del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento 1.

El motivo de ingreso involuntario hospitalario es únicamente por razones médicas cuando no hay posibilidad de obtener consentimiento informado del paciente o sus familiares, ya que aunque el paciente este incapacitado la familia no está autorizada a dar el consentimiento para un ingreso involuntario por trastorno psíquico3. Esta situación queda recogida como uno de los límites del consentimiento informado2, dado el riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo.

Se trata habitualmente de una medida de urgencia y aplicada de manera puntual, únicamente justificada en aquellos casos en los que no se pueda llevar a cabo un abordaje a nivel ambulatorio y el pronóstico sin tratamiento sea malo, además de que la patología psiquiátrica pueda implicar un riesgo vital o de lesión propia o a terceros. El ingreso psiquiátrico involuntario exige la existencia de un plan terapéutico adecuado para el paciente y validado tanto a nivel asistencial como social, además de que el lugar de internamiento reúna unos requisitos mínimos materiales y personales 5.

3.3) ¿Cuáles son las funciones del tribunal antes de conceder la autorización judicial de ingreso no voluntario o de ratificar un internamiento no voluntario?

El tribunal (o comisión judicial, compuesta generalmente por un juez decano o de guardia, un secretario judicial y un médico forense) deberá oír al paciente que va a ser internado o ya lo está, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona que estime conveniente.

Deberá examinar al paciente por sí mismo, para constatar el estado de la persona y evitar cualquier tipo de engaño sobre ella, además de oír el dictamen del facultativo designado por el juez. Este facultativo hace referencia en general al médico forense, pero no exclusivamente, que hará una pericial teniendo en cuenta los informes médicos y la propia entrevista con el paciente.

El paciente podrá disponer de representación y de su propia defensa. El paciente podría solicitar la comparecencia de otra persona, que pueda aportar un testimonio pertinente a la causa. La decisión que el tribunal adopte en relación con el internamiento (resolución) será susceptible de recurso de apelación.

El juez autoriza el ingreso involuntario, pero  no lo ordena, dado que es una decisión médica y no judicial.

3.4) ¿Puedo ser sancionado si no empleo las medidas para internamiento no voluntario?

Puedes ser sancionado si se efectúa un ingreso en contra de la voluntad del paciente sin que haya una adecuada justificación clínica y si no se avisa al juez en el período establecido (antes de las primeras 24h tras un ingreso urgente).

Los criterios de ingresos son decididos por el clínico pero la medida de realizar un ingreso no voluntario debe ser proporcional a la clínica, no simplemente por padecer un trastorno psiquiátrico. Los criterios de ingreso involuntario son aquellos casos en los que se necesite tratamiento de manera inmediata, sólo se pueda realizar en régimen de hospitalización, se efectúe en beneficio de paciente y/o protección de terceras personas y exista imposibilidad de tratamiento ambulatorio por abandono social u otras causas.

3.5) ¿Qué ocurriría si se da el alta a un paciente en vez de efectuar un internamiento no voluntario?

Si el facultativo no veía preciso en el momento de la valoración y justifica dicha decisión en la historia clínica, no tendría por qué tener repercusión legal.

3.6) ¿En qué situaciones podríamos encontrarnos ante conflictos legales en el contexto de un ingreso no voluntario?

El conflicto legal nacería en el momento que no se respeten los derechos fundamentales del paciente durante el ingreso, como en aquellos casos en los que las medidas adoptadas se realicen de manera desproporcionada, el tratamiento sea el inadecuado y la administración del mismo, se realiza sin que el paciente lo sepa.

El Estudio EUNOMIA5,6, propone varios principios para la regulación de las medidas y coercitivas que se realizan durante el tratamiento en urgencias o en la planta de psiquiatría de manera involuntaria. Habría que respetar:

  • Principio de respeto a la dignidad personal.
  • Principio de legalidad.
  • Principio de necesidad: deben existir una justificación clínica para las medidas terapéuticas.
  • Principio de congruencia: el tratamiento debe ser proporcional y razonable.
  • Principio de prohibición de exceso, creando un entorno lo menos restrictivo posible.
  • Principio de temporalidad, ya que todo exceso temporal de una medida coercitiva es un exceso.
  • Principio de idoneidad de medios, tanto materiales como personales.
  • Principio de cuidado; supone una supervisión continua del paciente a lo largo del tiempo cuando se toman medidas excepcionales.
  • Principio de documentación de actuaciones.
  • Principio de fiscalización: creación de un control interno y externo de las medidas.

Actualmente, por el artículo 9.2 de la Ley 41/2002 y el 733 de la Ley 1/2000, los profesionales están amparados legalmente para decidir un tratamiento o ingreso sin el consentimiento del paciente, ya que serían excepciones al consentimiento del paciente la existencia de una urgencia vital o la incapacidad de hecho del enfermo. Dicha ley contempla el llamado “privilegio terapéutico” que permite incluso no informar al paciente si la información puede dañar su salud4..

En líneas generales, se tratarían de delitos civiles, en contra de los derechos del paciente. En cambio, en caso de que se produjera una lesión, se procedería a valorar si trata de un delito civil o penal.

3.7) ¿Cuánto tiempo de plazo tenemos para internar de manera involuntaria a una persona hasta que sea necesario notificarlo al juzgado y tramitar su ingreso involuntario?

La autorización judicial deberá de realizarse de manera previa al internamiento.

En cambio, en aquellos casos en los que se efectúe un internamiento de manera urgente, el responsable del centro que se hubiere producido el internamiento deberá de notificar al juzgado correspondiente (tribunal competente) lo antes posible pero siempre en un plazo de 24 horas.

La ratificación de dicha medida deberá efectuarse en un plazo máximo de 72 horas desde que llegue la notificación a conocimiento del tribunal.

3.8) ¿Cuánto tiempo tarda en expirar un ingreso involuntario? ¿Cada cuánto se debe tramitar nuevamente los ingresos involuntarios prolongados?

El ingreso involuntario finalizará en el momento en que el médico (psiquiatra) responsable del paciente proceda al alta o decida reconvertir el ingreso involuntario en voluntario, informando de tales hechos de manera inmediata al tribunal competente y justificando por qué razones psicopatológicas se deciden estos cambios. No existe un límite temporal para el ingreso involuntario.

El tribunal podrá solicitar informes cuando lo crea pertinente. Los facultativos que atiendan a la persona internada, deberán informar de manera periódica al tribunal. Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal decida un plazo inferior.

Al momento del alta del paciente, se deberá informar de manera inmediata al tribunal competente.

3.9) ¿En qué otros supuestos se deberán de realizar notificaciones al juzgado?

Habrá que notificar al juzgado cuando se trate de menores de 16 años y personas con incapacitación total civil, que siempre serán ingresados de manera no voluntaria, ya que no se permite tomar la decisión en estos casos a un familiar o tutor por representación.

En caso de incapacidad parcial habrá que tener en cuenta que actos jurídicos son los que están afectados, pues pueden ser administrativos o económicos sin afectación de las decisiones en torno a la salud3.

BIBLIOGRAFÍA

1 Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. Artículo 763. Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico.

2 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica

3 Psiquiatría y Ley: preguntas y respuestas. Antonio Medina, María José Moreno, Rafael Lillo, Julio Antonio Guija. Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental.

4 Derecho y salud mental. Carlos Fuertes Iglesias. Editorial ARAN.

5 Psiquiatría y Ley: Guía para la práctica clínica. Coordinador: Francisco José Otero Pérez.  Edimsa.

6 Uso de medios coercitivos en Psiquiatría: retrospectiva y propuesta de regulación. Luis Fernando Barrios Flores. Derecho y Salud, vol 11, julio-diciembre 2013, pp. 141-163.

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